技能总复习
心理诊断技能
一、如何进行初诊接待
1．咨询准备工作：应有仪态，服装整齐、坐姿端正、表情平和。
2．礼貌接待方式：使用礼貌语言，态度平和诚恳，据实际运用。
3．提问时间接询问求助者希望得到哪方面帮助，不可直接逼问。
4．询问结束后，明确表明态度，向求助者说明是否能提供帮助。
5．向求助者说明保密原则：反复申明保密原则，说明保密例外。
6．向求助者说明心理咨询性质是协助求助者解决各类心理问题。
7．说明求助者责任、权利与义务：三责任、四权利以及四义务。
二、摄入性会谈注意事项 （注意与一区别）
1．态度保持中性：不可暗示诱导以免丢失客观信息。
2．提问避免失误：不能随便提问以转移求助者谈话。
3．绝不讲题外话：除提问和引导语外，不讲题外话。
4．扭转会谈内容：不以指责性语言阻止求助者谈话。
5．不给绝对结论：摄入性会谈后不应给出绝对结论。
6．诚恳结束会谈：不能生硬话语结束以免引起误解。
三、摄入性会谈切入点——确定会谈目标、内容与范围
确定会谈目标、内容与范围所依据的参照点有五个：
1．根据求助者主动提出的内容。
2．根据心理咨询师观察到疑点。
3．根据心理测评分析发现问题。
4．根据上级咨询师下达的目标。
5．根据许多求助内容分别谈话。
四、摄入性会谈避免提问失误
摄入性会谈避免提问失误主要体现：
（1）避免“为什么……”的问题。这类问题的含义对求助者有强烈暗示性。 （why-question）
（2）避免多重选择性问题。因这类问题具封闭性，咨询师获取信息受限制。 （or-question）
（3）避免多重问题。这类问题表现出咨询师缺乏训练，使求助者不知所措。 （and-question）
（4）避免修饰性反问。这种反问后果对求助者毫无好处，使会谈陷入僵局。 （tag-question）
（5）避免责备性问题。此类问题对求助者产生很大威胁感，立即引起防卫。 （what for-question）
（6）避免解释性问题。咨询师表达自己看法，不利于推动求助者自我探索。 （is it because-question）
五、会谈内容选择原则——该案例从哪方面入手
会谈内容选择原则包括以下七个方面：
1．符合求助者能力兴趣。
2．病因直接间接针对性。
3．有利于探索深层病因。
4．有助于鉴别诊断症状。
5．有利于帮助改善认知。
6．有利于个性矫正发展。
7．会谈法具相应有效性。
六、归类解释与验证临床资料应考虑因素
1．整理归纳首先考虑与处置方案密切关联的资料。
2．个体情况：求助者生物、心理和自我意识情况。
3．环境条件：求助者人际、工作、生活环境条件。
4．他人评价：对求助者一般印象、治疗情况评价。
七、临床资料整理归纳模式
1．一般资料
（1）该求助者婚姻家庭、生活居住状况。 （现在）
（2）生活事件与原因，现状与过去比较。 （过去）
（3）该求助者对未来的愿望及相应依据。 （将来）
2．个人成长史
（1）该求助者早年回忆，有无负性情绪记忆。
（2）该求助者性欲的发展及性生活相关情况。
（3）该求助者以往解决相应问题的行为模式。
3．目前状态
（1）该求助者个性特征相关特点。
（2）该求助者社会支持系统作用。
4．心理测量
（1）求助者是否做过心理测量。
（2）心理测量目的及测量结果。
八、正确理解初步印象步骤
初步印象即初步诊断涉及三方面内容：
1．心理问题的归类诊断形成大致判断。
2．行为问题的归类诊断形成大致判断。

现实治疗：鼓励求助者决定其行为是否真实与负责，引导求助者学习负责任行为发展成功统整感。
交互分析：鼓励求助者重估仍影响其生活的早年重要决定，希望帮助求助者成为自主性的人。
人本主义：强调自我实现。
十五、用案例说明心理评估过程及其结果
1．一般资料
（1）求助者的情况简介。
（2）咨访双方对话摘录。
（3）社会调查有关资料。
（4）体验自述行为观察。
（5）心理测量结果资料。
2．对该案例的心理评估（八个方面）
（1）求助者提出需要解决的问题：恋爱婚姻家庭、心理成长发育、情绪情感反应、社交适应人际关系。
具体表现：因对母亲有一种想报复心理而感到痛苦。
(2)自述与观察
（3）问题严重程度：联系具体症状表现给出哪个层级——轻中重。
（4）相关资料
（5）验证资料可靠性。
经验证，上述资料可靠。分析如下：
①就事论事：求助者自知力完整、求治欲强、态度诚实。
②寻找相关：求助者提供的资料与其母亲提供的相一致。
③迹象分析：会谈及收集到的资料得出没有迹象表明有其他引起心理冲突的原因从而否定资料可靠性。
（6）心理问题的关键点：幼时自尊心曾受到伤害，并形成了情结。
（7）判断求助者心理障碍性质——按诊断流程形成大类小类诊断。
（8）心理障碍原因分析。
①问题一般原因：生理原因、心理原因、社会原因。
②问题具体原因：躯体情况、人格因素、压力特点。

常见疗法
一、行为疗法
疗法定义：使用实验确立的行为学习原则和方式，克服不良行为习惯过程的心理治疗手段。
治疗原理：
①以行为学习理论为基础，按照一定的程序来矫正求助者心理障碍或行为问题。
②通过行为评价及行为学习程式，指导调动心理和行为能力，改变不良行为，建立新健康行为。
理论根据：经典条件反射（行为治疗）、操作条件反射（行为矫正）、认知行为治疗（行为治疗+行为矫正）。
基本假设：既然不良行为是通过学习得来的，那么同样地可以通过学习方式消除不良行为和习得良好行为。
治疗原则：①对过剩的行为，通过社会学习进行矫正以消退。
②对不足的行为，通过社会学习进行强化以增加。
③对不适应行为，通过社会学习进行矫正以适应。
具体方法：系统脱敏法、模仿学习、自我管理技术、角色扮演、自信心训练、厌恶疗法、阳性强化法。
治疗步骤：
①靶行为发生的情境及其功能分析；
②靶行为量化与标定；
③制定矫正的靶目标；
④制定增加积极行为，减少消极行为实施计划；
⑤结束以及复发处理。
技术特点：①依据实践研究引伸出假设和治疗技术。
②使用客观的操作性术语描述治疗技术。
1．阳性强化法
适应症：认知偏差、负性情绪、情感障碍。
操作步骤：明确治疗靶目标、监控靶行为、设计新行为结果、实施强化。
基本原理：操作条件反射——
①以奖励为手段建立某种行为，以惩罚为手段消除某种行为。
②以阳性强化为主，及时奖励正常行为，漠视淡化异常行为。
2．系统脱敏法
适应症：恐惧症、焦虑症。
治疗原理：通过使患者在放松状态下接触恐惧对象克服焦虑和恐惧情绪。
操作步骤：①先学会放松练习；②设置恐惧或焦虑等级；③后实施脱敏。
3．厌恶疗法
适应症：强迫症、窥阴癖、露阴癖、戒烟戒酒。
理论来源：经典条件反射。
治疗原理：
①当患者出现不良行为时，给予一个不快的刺激，产生对不良行为的厌恶体验。

③改变求助者认知中对现实的直接扭曲或不合逻辑的思考方式。
④纠正患者的错误认知，从而达到消除不良情绪和行为的目的。
神经症诊断
神经症概念[许又新]
☆神经症是一种精神障碍，主要表现为持久的心理冲突，患者能体验到这种冲突并感到痛苦，影响其心理功能和社会功能，但没有器质性病变作基础。
神经症共同特征
☆神经症旧称神经官能症，是一组非精神病性功能性障碍总称。
神经症共同特点：
（1）神经症是一组心因性障碍，人格因素、心理社会因素是主要致病因素，但非应激障碍。
（2）神经症是一组机能性障碍，障碍性质属功能性非器质性。
（3）神经症具有精神和躯体两方面症状。 （光有精神症状，没有躯体症状叫精神痛苦）
（4）神经症具有一定的人格特质基础但非人格障碍。
（5）神经症各亚型有其特征性临床相。
（6）神经症是可逆的，外因压力大时加重，反之症状减轻或消失。
（7）神经症患者社会功能相对良好。 （相对于精神障碍而言）
（8）神经症患者自知力充分。
神经症及其亚型[CCMD—3]
43 神经症[F40-F49]
☆神经症是一组主要表现为焦虑、抑郁、恐惧、强迫、疑病症状，或神经衰弱症状的精神障碍。本障碍有一定人格基础，起病常受心理社会（环境）因素影响。症状没有可证实的器质性病变作基础，与病人的现实处境不相称，但病人对存在的症状感到痛苦和无能为力，自知力完整或基本完整，病程多迁延。各种神经症性症状或其组合可见于感染、中毒、内脏、内分泌或代谢和脑器质性疾病，称神经症样综合征。
[症状标准] 至少有下列1项：①恐惧；②强迫症状；③惊恐发作；④焦虑；⑤躯体形式症状；⑥躯体化症状；⑦疑病症状；⑧神经衰弱症状 。
[严重标准] 社会功能受损或无法摆脱的精神痛苦，促使其主动求医。
[病程标准] 符合症状标准至少已3个月，惊恐障碍另有规定。
[排除标准] 排除器质性精神障碍、精神活性物质与非成瘾物质所致精神障碍、各种精神病性障碍，如精神分裂症、偏执性精神病，及心境障碍等。
43.1恐惧症（恐怖症）
是一种以过分和不合理地惧怕外界客体或处境为主神经症。病人明知没有必要，但仍不能防止恐惧发作，恐惧发作时往往伴有显著的焦虑和自主神经症状。病人极力回避所害怕的客体或处境，或是带着畏惧去忍受。
[诊断标准]
1 符合神经症的诊断标准；
2 以恐惧为主，需符合以下4项：
① 对某些客体或处境有强烈恐惧，恐惧和程度与实际危险不相称；
② 发作时有焦虑和自主神经症状；
③ 有反复或持续的回避行为；
④ 知道恐惧过分、不合理，或不必要，但无法控制；
3 对恐惧情景和事物的回避必须是或曾经是突出症状；
4 排除焦虑症、分裂症、疑病症。
43.11场所恐惧症
[诊断标准]
1 符合恐惧症的诊断标准；
2 害怕对象主要为某些特定环境，如广场、闭室、黑暗场所、拥挤的场所、交通工具（如拥挤的船舱、火车车厢）等，其关键临床特征之一是过分担心处于上述情境时没有即刻能用的出口；
3 排除其他恐惧障碍。
43.12社交恐惧症（社会焦虑恐惧症）
[诊断标准]
1 符合恐惧症的诊断标准；
2 害怕对象主要为社交场合（如在公共场合进食或说话、聚会、开会，或怕自己作出一些难堪的行为等）和人际接触（如在公共场合与人接触、怕与他人目光对视，或怕在与人群相对时被人审视等）；
3 常伴有自我评价和害怕批评；
4 排除其他恐惧障碍。

43.13特定恐惧症
[诊断标准]
1 符合恐惧症的诊断标准；
2 害怕对象是场所恐惧和社交恐惧未包括特定物体或情境，如动物（如昆虫、鼠、蛇等）、高处、黑暗、雷电、鲜血、外伤、打针、手术，或尖锐锋利物品等；
3 排除其他恐惧障碍。
43.2焦虑症
是一种以焦虑情绪为主的神经症。主要分为惊恐障碍和广泛性焦虑两种。焦虑症的焦虑症状是原发的，凡继发于高血压、冠心病、甲状腺机能亢进等躯体疾病的焦虑应诊断为焦虑综合征。其他精神病理状态如幻觉、妄想、强迫症、疑病症、抑郁症、恐惧症等伴发的焦虑，不应诊断为焦虑症。
43．21惊恐障碍
是一种以反复的惊恐发作为主要原发症状的神经症。这种发作并不局限于任何特定的情境，具有不可预测性。惊恐发作为继发症状，可见于多种不同的精神障碍，如恐惧性神经症、抑郁症等，并应与某些躯体疾病鉴别，如癫痫、心脏病发作、内分泌失调等。
[症状标准]
1 符合神经症的诊断标准；
2 惊恐发作需符合以下4项：
① 发作无明显诱因、无相关的特定情境，发作不可预测；
② 在发作间歇期，除害怕再发作外，无明显症状；
③ 发作时表现强烈的恐惧、焦虑，及明显的自主神经症状，并常有人格解体、现实解体、濒死恐惧，或失控感等痛苦体验；
④ 发作突然开始，迅速达到高峰，发作时意识清晰，事后能回忆
[严重标准] 病人因难以忍受又无法解脱而感到痛苦。
[病程标准] 在1个月内至少有3次惊恐发作，或在首次发作后继发害怕再发作的焦虑持续1个月。
[排除标准]
1 排除其他精神障碍，如恐惧症、抑郁症，或躯体形式障碍等继发的惊恐发作；
2 排除躯体疾病如癫痫、心脏病发作、嗜铬细胞瘤、甲亢或自发性低血糖等继发的惊恐发作。
43.22广泛性焦虑
指一种以缺乏明确对象和具体内容的提心吊胆，及紧张不安为主的焦虑症，并有显著的植物神经症状、肌肉紧张，及运动性不安。病人因难以忍受又无法解脱，而感到痛苦。
[症状标准]
1 符合神经症的诊断标准；
2 以持续的原发性焦虑症状为主，并符合下列2项：
① 以常或持续的无明确对象和固定内容的恐惧或提心吊胆；
② 伴自主神经症状或运动性不安。
[严重标准] 社会功能受损，病人因难以忍受又无法解脱，而感到痛苦。
[病程标准] 符合症状标准至少已6个月。
[排除标准]
1 排除甲状腺机能亢进、高血压、冠心病等躯体疾病的继发性焦虑；
2 排除兴奋药物过量、催眠镇静药物，或抗焦虑药的戒断反应，强迫症、恐惧症、疑病症、神经衰弱、躁狂症、抑郁症，或精神分裂症等伴发的焦虑。
43.3 强迫症
指一种以强迫症状为主的神经症，其特点是有意识的自我强迫和反强迫并存，二者强烈冲突使病人感到焦虑和痛苦；病人体验到观念或冲动系来源于自我，但违反自己意愿，虽极力抵抗，却无法控制；病人也意识到强迫症状的异常性，但无法摆脱。病程迁延者要以仪式动作为主而精神痛苦减轻，但社会功能严重受损。
[症状标准]
1 符合神经症的诊断标准，并以强迫症状为主，至少有下列1项：
① 以强迫思想为主，包括强迫观念、回忆或表象、强迫性对立观念、穷思竭虑、害怕丧失自控能力等；
② 以强迫行为（动作）为主，包括反复洗涤、核对、检查，或询问等；
③ 上述的混合形式；
2 病人称强迫症状起源于自己内心，不是被别人或外界影响强加的；
3 强迫症状反复出现，病人认为没有意义，并感到不快，甚至痛苦，因此试力抵抗，但不能奏效。
[严重标准] 社会功能受损。
[病程标准] 符合症状标准至少已3个月。
[排除标准]
1 排除其他精神障碍的继发性强迫症状，如精神分裂症、抑郁症，或恐惧症等；

2 排除脑器质性疾病特别是基底节病变的继发性强迫症状。
43.4 躯体形式障碍
是一种以持久地担心或相信各种躯体症状的优势观念为特征的神经症。病人因这些症状反复就医，各种医学检查阴性和医生的解释，均不能打消其疑虑。即使有时存在某种躯体障碍也不能解释所诉症状的性质、程度，或其痛苦优势观念。经常伴有焦虑或抑郁情绪。尽管症状的发生和持续与不愉快的生活事件、困难或冲突密切相关，但病人常否认心理因素的存在。本障碍男女均有，为慢性波动性病程。
[症状标准]
1 符合神经症的诊断标准；
2 以躯体症状为主至少有下列1项：
① 对躯体症状过分担心（严重性与实际情况明显不相称），但不是妄想；
② 对身体健康过分关心，如对通常出现的生理现象和异常感觉过分关心，但不是妄想；
③ 反复就医或要求医学检查，但检查结果阴性和医生的合理解释，均不能打消其疑虑。
[严重标准] 社会功能受损。
[病程标准] 符合症状标准至少已3个月。
[排除标准] 排除其他神经症怕障碍（如疑病症、焦虑、惊恐障碍，或强迫症）、抑郁症、精神分裂症、偏执性精神病。
[说明] 本障碍有时合并存在某种躯体障碍，必须注意以免漏诊。
43.41 躯体化障碍
是一种经多种多样、经常变化的躯体症状为主的神经症。症状可涉及身体的任何系统或器官，最常见的是胃肠道不适（如疼痛、打嗝、返酸、呕吐、恶心等），异常的皮肤感觉（如瘙痒、烧灼感、刺痛、麻木感、酸痛等），皮肤斑点，性及月经方面的主诉也很常见，常存在明显的抑郁和焦虑。常为慢性波动性病程，常伴有社会、人际及家庭行为方面长期存在的严重障碍。女性远多于男性，多在成年早期发病。
[症状标准]
1 符合躯体形式障碍的诊断标准；
2 以多种多样、反复出现、经常变化的躯体症状为主，在下列4组症状之中，至少有2组共6项：
① 胃肠道症状，如：腹痛；恶心；腹胀或胀气；嘴里无味或舌苔过厚；呕吐或反胃；大便次数多、稀便，或水样便；
② 呼吸循环系症状，如：气短；胸痛；
③ 泌尿生殖系症状，如：排尿困难或尿频；生殖器或其周围不适感；异常的或大量的阴道分泌物；
④ 皮肤症状或疼痛症状，如：疤痕；肢体或关节疼痛、麻木，或刺痛感；
3 体检和实验室检查不能发现躯体障碍的证据，能对症状的严重性、变异性、持续性或继发的社会功能损害作出合理解释；
4 对上述症状的优势观念使病人痛苦，不断求诊，或要求进行各种检查，但检查结果阴性和医生的合理解释，均不能打消其疑虑；
5 如存在自主神经活动亢进的症状，但不占主导地位。
[严重标准] 常伴有社会、人际及家庭行为方面长期存在的严重障碍。
[病程标准] 符合症状标准和严重标准至少已2年。
[排除标准] 排除精神分裂症及其相关障碍、心境精神障碍、适应障碍，或惊恐障碍。
43.42 未分化躯体形式障碍[F45.1]
[诊断标准]
1 躯体症状的主诉具有多样性、变异性的特点，但构成躯体化障碍的典型性不够，应考虑本诊断；
2 除病程短于2年外符，合躯体化障碍的基余标准。
43.43 疑病症
是一种以担心或相信患严重躯体疾病的持久性优势观念为主的神经症，病人因为这种症状反复就医，各种医学检查阴性和医生的解释均不能打消其疑虑。即使病人有时存在某种躯体障碍，也不能解释所诉症状的性质、程度，或病人的痛苦与优势观念，常伴有焦虑或抑郁。对身体畸形（虽然根据不足）的疑虑或优势观念也属于本症。本障碍男女均有，无明显家庭特点（与躯体化障碍不同），常为慢性波动性病程。
[症状标准]
1 符合神经症的诊断标准；
2 以疑病症状为主至少有下列1项：
① 对躯体疾病过分担心，其严重程度与实际情况明显不相称；
② 对健康状况，如通常出现的生理现象和异常感觉作出疑病性解释，但不是妄想；

③ 牢固的疑病观念，缺乏根据，但不是妄想；
3 反复就医或要求医学检查，但检查结果阴性和医生的合理解释，均不能打消其疑虑。
[严重标准] 社会功能受损。
[病程标准] 符合症状标准至少已3个月。
[排除标准] 排除躯体化障碍、其他神经症性障碍（如焦虑、惊恐障碍，或强迫症）、抑郁症、精神分裂症、偏执性精神病。
43.44 躯体形式自主神经紊乱
是一种主要受自主神经支配的器官系统（如心血管、胃肠道、呼吸系统）发生躯体障碍所致的神经症样综合症。病人在自主神经兴奋症状（如心悸、出汗、脸红、震颤）基础上，又发生了非特异的，但更有个体特征和主观性的症状，如部位不定的疼痛、烧灼感、沉重感、紧束感、肿胀感，经检查这些症状都不能证明有关器官和系统发生了躯体障碍。因此本障碍的特征在于明显的自主神经受累，非特异性的症状附加了主观的主诉，以及坚持将症状归咎于某一特定的器官或系统。
[诊断标准]
1 符合躯体形式障碍的诊断标准；
2 至少有下列2项器官系统（心血管、呼吸、食管和胃、胃肠道下部、泌尿生殖系统）的自主神经兴奋体征：
① 心悸；
② 出汗；
③ 口干；
④ 脸发烧或潮红；
3 至少有下列1项病人主诉的症状：
① 胸痛或心前区不适；
② 呼吸困难或过度换气；
③ 轻微用力即感过度疲劳；
④ 吞气、呃逆、胸部或上腹部的烧灼感等；
⑤ 上腹部不适或胃内翻腾或搅拌感；
⑥ 大便次数增加；
⑦ 尿频或排尿困难；
⑧ 肿胀感、膨胀感或沉重感；
4 没有证据表明病人所忧虑的器官系统存在结构或功能的紊乱。
5 并非仅见于恐惧障碍或惊恐障碍发作时。
43.45 持续性躯体形式疼痛障碍
是一种不能用生理过程或躯体障碍予以合理解释的持续、严重的疼痛。情绪冲突或心理社会问题直接导致了疼痛的发生，经过检查未发现相应主诉的躯体病变。病程迁延，常持续6个月以上，并使社会功能受损。诊断需排除抑郁症或精神分裂症病程中被假定为心因性疼痛的疼痛、躯体化障碍，以及检查证实的相关躯体疾病与疼痛。
[症状标准]
1 符合躯体形式障碍的诊断标准；
2 持续、严重的疼痛，不能用生理过程或躯体疾病作出合理解释；
3 情感冲突或心理社会问题直接导致疼痛的发生；
4 经检查未发现与主诉相应的躯体病变。
[严重标准] 社会功能受损或困难以摆脱的精神痛苦而主动求治。
[病程标准] 符合症状标准至少已6个月。
[排除标准]
1 排除检查出的相关躯体疾病与疼痛。
2 排除精神分裂症或相关障碍、心境障碍、躯体化障碍、未分化的躯体形式障碍、疑病症。
43.5 神经衰弱
指一种以脑和躯体功能衰弱为主的神经症，以精神易兴奋却又易疲劳为特征，表现为紧张、烦恼、易激惹等情感症状，及肌肉紧张性疼痛和睡眠障碍等生理功能紊乱症状。这些症状不是继发于躯体或脑的疾病，也不是其他任何精神障碍的一部分/多缓慢起病，就诊时往往已有数月的病程，并可追溯导致长期精神紧张、疲劳的应激因素。偶有突然失眠或头痛起病，却无明显原因者。病程持续或时轻时重。近世纪，神经衰弱的概念经历了一系列变迁，随着医生对神经衰弱认识的变化和各种特殊综合征和亚型的分出，在美国和西欧已不作此诊断，CCMD-3工作组的现场测试证明，在我国神经衰弱的诊断也明显减少。
[症状标准]
1 符合神经症的诊断标准；
2 以脑和躯体功能衰弱症状为主，特征是持续和令人苦恼的脑力易疲劳（如感到没有精神，自感脑子迟钝，注意不集中或不持久，记忆差，思考效率下降）和体力易疲劳，经过休息或娱乐不能恢复，并至少有下列2项：
① 情感症状，如烦恼、心情紧张、易激惹，等常与现实生活中的各种矛盾有关，感到困难重重，难以应付。可有焦虑或抑郁，但不占主导地位；
② 兴奋症状，如感到精神易兴奋（如回忆和联想增多，主要是对指向性思维感费力，而非指向性思维却很活跃，因难以控制而感到痛苦和不快），但无言语运动增多。有时对声光很敏感；
③ 肌肉紧张性疼痛（如紧张性头痛、肢体肌肉酸痛）或头晕；
④ 睡眠障碍，如入睡困难、多梦、醒后感到不解乏，睡眠感丧失，睡眠觉醒节律紊乱；
⑤ 其他心理生理障碍。如头晕眼花、耳鸣、心慌、胸闷、腹胀、消化不良、尿频、多汗、阳痿、早泄，或月经紊乱等；
[严重标准] 病人因明显感到脑和躯体功能衰弱，影响其社会功能，为此感到痛苦或主动求治。
[病程标准] 符合症状标准至少已3个月。
[排除标准] 1 排除以上任何一种神经症亚型；
2 排除分裂症、抑郁症。
[说明] 1 神经衰弱症状若见于神经症的其他亚型，只诊断其他相应类型的神经症；
2 神经衰弱症状常见于各种脑器质性疾病和其他躯体疾病，此时应诊断为这些疾病的神经衰弱综合征。